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使用同种异体骨治疗骨缺损(病例)
  • 来源:亚朋生物
  • 发布时间:2018-05-21
  • 点击次数:

使用同种异体骨治疗骨缺损(病例)


 

病例要点

63岁男性患者,因上下颌多牙松动就诊于牙周科。主诉多牙齿缺失,希望通过固定修复的方

式得以恢复(图1)。

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图1 (A)上下颌咬合关系图。(B)上颌牙合面观。

学习目的和要求

■ 掌握需要行引导组织再生术(GTR)的案例

■ 掌握GTR术前以及术后的注意事项

■ 掌握行GTR所需要的外科技术及生物学材料

系统病史

患者自数年前起被诊断为1型高血压,并自此之后一直接受内科治疗。每天遵医嘱,服用阿替洛尔50mg以及氢氯噻嗪25mg,并定期检测病情。自治疗开始,患者情况稳定。除此之外,患者身体健康,否认重大疾病史,否认过敏史或者糖尿病史。

全身情况

生命体征

血压:126/75mmHg

脉搏:58次/分(律齐)

社会与行为史

患者已婚,育有三子。否认饮酒及吸烟史。

口外检查

未见明显异常。颌面部未见明显的肿块及肿胀,颞下颌关节动度正常(图2)。

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图2 一期治疗后的牙周袋探针深度。

口内检查

包括舌体等口内软组织未见明显异常。口腔癌筛查阴性。

牙龈检查可见龈缘广泛中度红肿。可见多处牙龈组织肿胀及多颗牙松动。

已完成硬组织的检查。

右上颌的无牙颌牙槽嵴的检查可见颊舌向及垂直向牙槽骨形态欠佳(Seibert III类)。

唾液量少且稀薄。

咬合检查

缺乏右后牙的支持。咬合接触第一个位点位于前牙(图3)。

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图3 (A,B)下颌前牙的根尖照片。

治疗计划

与内科医生沟通,系统地了解患者的全身状况及心血管疾病的控制情况,并建议更换药物以增加唾液流量。详细咨询修复科以及牙髓科医生的意见,以获得系统治疗计划。行全口锥形束CT扫描,以确定无牙颌区可否行种植修复。最终治疗计划包括牙周、修复以及有种植体支持式全冠修复的咬合重建。在包括24号牙(左下颌中切牙)等多个牙位行GTR(图4)。

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图4 (A)由肉芽组织充盈的垂直骨缺损。(B)行沟内切口,翻开组织瓣以暴露骨缺损区。(C) 对于缺损区彻底清创以及牙根表面平整术。(D)由自体骨移植物充填骨缺损区。(E)将屏障膜覆盖于移植物以及自体骨上。(F)达到一起闭合并予以缝合。

治疗

患者在外科手术前,接受了口腔卫生宣教以及3次完整的龈下刮治及根面平整术并开始了永久的唾液替代疗法。在完成牙周基础治疗后,记录牙周探诊深度(图2)。

术前会诊

详细了解患者的内科病史,再次检测血压。和患者签署术前同意书,详细和患者说明治疗的益处以及可能面临的风险。对术区进行临床评估。24号牙(左下颌中切牙)动度II度。术前予阿莫西林500mg(从术前24小时开始,服用10天,每天3次),布洛芬(若疼痛,4~6小时一次),及0.12%氯己定含漱(2次/天)。

引导组织再生术的步骤

用2%利多卡因(内含1/100000肾上腺素)行双侧颏神经阻滞麻醉,舌侧局部浸润麻醉。从23号牙(左下颌侧切牙)远中到27号牙(右下颌尖牙)近中,颊舌侧翻开全厚黏骨膜瓣(图5A~D)。对该区域行彻底的龈下刮治术以及根面平整术,将骨缺损区域的肉芽组织彻底刮除(图5E,F)。用球钻去除其余的沉积物,并适当地修整周围骨外形。随后,彻底地清洗术区,在缺损区放置脱水冻干骨至周围骨组织的牙槽嵴水平(图5G)。将胶原屏障膜覆盖于需要行骨提升的区域(图5H),瓣可以一期关闭并予缝合(图5I)。下颌6颗前牙行正畸丝联合复合树脂夹板,以固定24号牙(左下颌中切牙)。术后愈合良好(图6)。

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图5 (A~J)术中口内照片。

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图6 根尖片。(A)术前。(B)术后6个月。

讨论

GTR是治疗牙周炎预后良好的一种方法,可以使因牙周疾病而丧失的牙周骨组织得以再生。同时,认识到该治疗的限制条件也是至关重要的。良好的口腔卫生维护以及合理的维护期间隔是至关重要的。与口腔全科医生以及/或洁牙员的充分沟通是为患者提供最佳口腔护理方案的必要条件。

尽管不能改变控制患者血压的内科治疗,但是能够给予患者唾液替代物以预防今后可能发生的牙周破坏。

手术十分顺利。患者术后2周后复诊,拆除缝线,3周、6周评估相关情况。6个月后拆除该区域的牙周夹板,并拍摄根尖片以了解牙周骨再生情况(图5G)。24号牙(左下颌中切牙)现无明显动度,而治疗前活动度II度。行充分的牙周治疗,并由修复科医生完成最后的咬合重建,以确保患者可以获得无创伤的咬合关系。

自学问题

A. 选择引导组织再生术而不是其他术式的理由是什么?

B. 引导组织再生术中使用到了何种技术?

C. 引导组织再生术中采用何种生物材料?有无组织学证据可以证明有新骨形成?

D. 引导组织再生术成功的决定因素有哪些?

E. 创伤牙合对引导组织再生术的成功与否有无影响?

F. 引导组织再生术的并发症有哪些?如何处理这些并发症?

重点提要

A. 再生治疗指恢复那些因为疾病或者外伤而破坏的牙周组织。最终治疗目标是为了获得新生的牙槽骨、牙骨质以及功能性的牙周韧带。完成相关功能的细胞有成骨细胞,成牙骨质细胞,牙周韧带细胞。GTR的基础是屏障膜的使用,通过隔绝上皮细胞以及结缔组织细胞(成纤维细胞)长入牙根以及周围的骨组织表面,为成骨细胞、成牙骨质细胞、牙周韧带细胞提供生长空间。因为上皮细胞以及成纤维细胞生长较为迅速,这使得屏障膜的使用变得至关重要。如果使用的是不可吸收膜,那么在术后3~6个月可以手术取出。引导组织技术和传统的翻瓣骨手术的显著不同是,前者获得组织的再生而后者仅切除相应组织。

 

B. 引导组织再生技术涉及的外科手术原则与牙周手术的大体相同,除了几个理念,如下所示(图

4):

· 将牙周缺损区彻底清创,并隔离,常用骨材料充填并覆以屏障膜,屏障膜的边界要在各个方向超过缺损区域3~4mm。

· 将屏障膜覆盖于缺损区域,并予悬吊缝合以充分隔绝术区与不同的牙龈细胞组分,如果屏障膜是有弹性的,可以为伤口愈合保留足够的空间。

· 对牙根表面的刮治以及根面平整,许多牙科医生选择使用牙根表面处理剂以获得更好的附着并刺激结缔组织生长。常见的表面改良剂包括柠檬酸,四环素,乙二胺四乙酸二钠钙(EDTA)。

    尽管没有关于人的研究证明处理剂的有效性,但是动物学研究证明其在治疗中的效果。对患者的研究发现,与对照区域相比,组织学上来看,临床疗效没有显著差别。

·黏骨膜瓣完全覆盖屏障膜。

· 选择性地使用冠向复位瓣,可以延迟牙龈细胞迁移入术区。

牙周重建手术后常规全身使用抗生素,尽管对其有效性还缺乏明确证据[12]。有病例报告显示,在龈下刮治术以及根面平整术、牙周刮除术配合全身以及局部使用青霉素及四环素,联合其他治疗方法,有利于获得广泛的牙周组织再生。

 

C. 引导组织再生技术是用或者不使用骨充填材料,以屏障膜的使用为基础,作为支架隔绝上皮以及其他结缔组织长入,并供其他细胞附着。屏障膜可以分为可吸收以及不可吸收两类。

可吸收膜:可以是组织,比如结缔组织移植物或者是外源的上皮基质,但通常所指的是胶原成分制成的屏障膜。人工合成可吸收材料包括:polyglactin 910、聚乳酸、聚乙醇酸、聚原酸酯、聚氨酯以及聚丁酸盐。不可吸收膜:主要成分通常是聚四氟乙烯(PTFE)以及膨体聚四氟乙烯(ePTFE),并可以用不同形式的钛结构以加强其稳定性。钛网以及钛箔也常用于GTR中。一般来说,常在术后的6~12个月取出不可吸收膜。

不可吸收膜的主要优点是其对于移植材料有良好的稳定性。而主要缺点则在于其操作性能相对较差以及在愈合过程中,可能出现的膜暴露。屏障膜在暴露后被口腔之中的细菌污染,会发生感染,导致骨丧失。在愈合过程中合适的时期移除屏障膜是很重要的,如果取出过早,也可能导致骨丧失。

可吸收膜的优点有:可以避免再次手术所造成的创伤,以及可能的膜暴露。而其缺点包括膜可能在骨形成之前发生提前吸收,以及在降解过程中发生炎症反应。最近,交联胶原膜等新产品,有更强的耐降解性。幸运的是,材料降解所导致的轻微炎症反应对骨的生成并没有明显的影响。此外,可吸收膜有良好的可操作性。但是,可吸收膜因为弹性欠佳,所以可能造成其在术区破裂。可吸收膜适用于植骨材料或者是种植相关硬件(支帐螺丝或者PLATES)可以很好地保留相应的空间。

植骨材料

可供使用的骨材料包括如下几种:

1. 自体骨:来源于患者自身的骨。

2. 同种异体骨:来源于其他人类的尸体骨,其中包括冻干骨(FDBA),以及脱钙冻干骨

(DFDBA)。

3. 骨替代材料:人工合成骨替代材料,比如磷酸三钙。

4. 异种骨:来自于动物的尸体骨,比如牛或者猪(例如:Bioss-Osteohealth,Shirley, NY,

USA)。

这些植骨材料是以大小不同的颗粒以及块状形式存在。上述几种植骨材料也可以联合一同使

用。

颗粒状自体骨被认为是大多牙槽嵴提升术的金标准,因为它本身有骨生成的特性。和块状植骨材料相比,血管更容易通过颗粒状骨的间隙,而生成更多的血管,并且为骨引导提供更大的表面积,和骨诱导相关生长因子更多的接触,从而获得早期生物学改建。

然而,自体骨也有许多的限制因素。比如说可能导致取骨区的坏死,高昂的花费,潜在吸收的可能性,骨块尺寸的不吻合以及骨量不足。异体骨移植材料可以克服自体骨的一部分缺点,但是异体骨移植材料却仅有骨引导的能力以及一定程度骨诱导能力(DFDBA)。有文献报道DFDBA可以产生骨生成蛋白而有更强大的骨诱导潜能。但是有文献指出,对FDBA以及DFDBA的牙槽嵴提升效果对比,42%的区域有新骨形成,二者没有统计学差异。

同种异体骨来源于尸体,从营利为目的的组织库中获得。这些植骨材料是在捐献者死亡后12个小时内,从皮质骨或者松质骨获得,脱脂,切碎,用无水乙醇冲洗,迅速冻存,而后采用不同的方式,制成FDBA(矿化),或者DFDBA(脱矿)。上述两种材料均被磨碎,过筛,制成250~750μm颗粒大小,干燥冰冻,真空保存于小玻璃瓶中。

颗粒状异体骨植骨材料应用广泛, 包括GTR。取得植骨区域的组织并行组织学检查示多种骨细胞以及骨陷窝形成,9个月后的组织学检查示植骨材料已经吸收完全。但关于DFDBA以及屏障膜联合使用,有一些相反的结果。

Mellonig,Bowers以及他们团队的多个研究证明,用FDBA修复骨缺损的成功率为67%,而用FDBA联合自体骨修复缺损的成功率为78%,二者均高于50%。FDBA被认为是由骨引导性能的植骨材料,而DFDBA则被认为是有骨诱导性能,而有更强的潜在的植骨的能力,目前,已有很多相关的研究支持这一论据。

在1975年, Libin[36]等人报道了3个患者在牙槽骨缺损区域行骨再生技术,平均牙槽骨水平升高了4~10mm。还有人对松质骨来源的DFDBA以及皮质骨来源的DFDBA进行比较,证明皮质颗粒骨能更好地升高牙槽嵴(皮质颗粒骨约2.4mm,而松质骨颗粒仅为1.38mm)。

这些研究有力地证明了DFDBA在治疗牙周骨缺损中,可以显著地降低探诊深度,重新获得一定程度的新附着,以及达到骨再生的目的。将D F D B A 及G T R 联合使用在治疗中也获得成功。

尽管有人提出了真正意义上的牙周再生是一个富有争议性的问题。他们提出了长上皮结合所构成的新附着与结缔组织附着,是完全不同的。争议的要点在于,长上皮是否有像结缔组织一样强的对疾病的耐受力。Magnusson等在动物研究中发现,长上皮结合不利于新的牙周袋的形成以及组织的重建。

为了获得更多更好的骨再生,人们对生长因子的兴趣与日俱增。现在临床上常用的生长因子包括重组人血小板衍生生长因子(rhPDGF-BB:Gem21(OsteohealthInc,Shirley, NY, USA),重组人骨生成蛋白2(rhBMP-2)(Infuse MedtronicsInc, Minneapolis,MN, USA)。来源于患者自身的富血小板生长因子是一种富含多种生长因子的复合物。

总的来说,许多设计严格的研究证明,对于牙周病变导致的骨缺损,骨充填术可以有效改善牙周袋深度达4mm,伴随获得新附着以及骨充盈。根分叉病变的重建手术虽然效果没那么突出,但依然优于其他外科以及非外科治疗方法。有报道指出,如果患者术后遵守正常维持治疗,初期的再生结果一般可以维持3~5年。

 

D. 成功的引导组织再生技术有赖于术前、围术期以及术后的有效管理。

·围术前

1. 需要了解患者的全身状况,包括全身系统疾病,有无接受双磷酸盐治疗、糖尿病、自身免疫疾病、辐射情况以及吸烟情况。如在术前检查中发现这些情况,应该建议患者咨询内科医生。

2. 患者口腔卫生的良好维护以及对基础治疗的反应均是进行后续治疗前需要重点考虑的因素。

·围术期

1. 骨下袋的深度与最终再生治疗的结果是密切相关的。2壁或者3壁骨缺损可以被充填95%,单壁或半隔缺损(hemiseptal)可以被充填39%。

2. 根据Cortellini及其同事的研究,骨缺损与牙体长轴所成的角度也是决定手术成功与否的重要因素。报道显示窄的骨缺损(<25°)比宽的骨缺损(>37°)可以多获得1.5mm的骨。

3. 文献支持严格的牙面清洁及彻底的去除肉芽组织。

4. 用牙弓夹板减少牙齿的活动度可以提高治疗的成功率。详见问题F。

5. 技术相关的问题详见问题B。

6. 组织的厚度也可以影响治疗的成功率

·术后

   手术医生应该给予患者足够的术后医嘱,避免术后刷牙、吃东西以及其他术后护理影响术区的愈合,同时,要强调不要牵拉术区周围的组织以及嘴唇。患者必须要按照医生的处方服用所有的处方药直到规定的时间,并且在术后冰敷以避免术后的肿胀而牵拉组织。为了避免可能发生的副反应,患者应该在术后的6~8周保持随访。

 

E. 根究牙周病学的相关文献报道, 创伤可分为如下几类:

· 牙合创伤因为咬合力过大而造成的牙周附着组织

的损伤。

· 原发性牙合创伤:过大的咬合力作用于一个或者多

个牙周支持组织正常的牙齿。

· 继发性牙合创伤:正常的咬合力作用于牙周支持组织受损的一颗牙或者多颗牙。

    根据Flezar等人的报道,与有相同程度牙周破坏的稳定牙相比,松动牙在手术之后的牙周探诊深度减少较少。Trejo和Weltman进行的另一个实验充分显示了较稳定的牙,在修补牙间骨缺损再生手术后疗效较好(Miller’s松动度I、II度)。所以,在再生手术之前,医生应该充分评估牙齿的活动度并将松动牙行牙周夹板固定术以去除可能导致治疗失败的因素。

F. 根据文献报道,通过用骨替代材料行GTR的可能并发症如下:

1. 屏障膜的暴露。

2. 炎症反应。

3. 感染。

4. 切口开裂。

5. 移植骨量减少或者丧失。

6. 使用尸体骨具有潜在传播疾病的可能。

上述并发症的处理如下:

1. 屏障膜的暴露:有文献表示,在骨充分形成之前去除已经暴露的屏障膜,阻碍了骨的生

成。该问题可以通过改善口腔卫生习惯,局部使用0.12%的氯己定漱口直到合宜时间。

2. 炎症反应:使用可吸收膜,随之带来的问题是随着移植物的降解而发生的局限性炎症反应。就像之前提及,该炎症反应并未对骨增量产生影响。外科手术创伤也可以导致明显的炎症反应,从而使得局部组织压力过大甚至缝线开裂。所以,无创外科技术非常重要,而在术后使用糖皮质激素类药物比如泼尼松龙也很有帮助。

3. 感染:严格的外科无菌操作,包括术后用无菌盐水仔细冲洗术区,有效地减低感染的概率。术前以及术后全身系统使用抗生素也可以显著改善骨增量术的结果。如青霉素、阿莫西林、克林霉素、阿奇霉素以及甲硝唑等抗生素均可使用。如果系统使用抗生素不足以控制感染,则需要移除移植物。

4. 切口开裂:如前所述,无创外科手术配合糖皮质激素类药物的使用可以有效地避免切口

开裂。更重要的是,必须连同骨膜彻底翻开

全厚瓣,以确保缝合的时候无张力。

5. 移植骨量减少或者丧失:应该重新评估临床术区,对于二次行GTR应详细商讨。

6. 使用尸体骨具有潜在传播疾病的可能根据文献报道,使用脱钙冻干骨(DFDBA),虽然

可能性微小,但还是可能发生潜在的疾病传播。

GTR可能的并发症包括牙根和牙槽骨间的粘连,并有可能导致牙根吸收。因为骨/移植物的丧失以及牙周袋的再次形成而导致牙龈组织退缩也是GTR常见的并发症



 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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