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异体骨植骨一次性延长治疗跖骨短小症
  • 来源:亚朋生物
  • 发布时间:2018-05-22
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One-stage Metatarsal Lengthening by Allograft Interposition

A Novel Approach for Congenital Brachymetatarsia

 
 
 

原作:Sandro Giannini MD等

出处:Clin Orthop Relat Res (2010) 

引言

跖骨短小症定义是跖骨比正常的跖骨短小。是一种不常见的畸形,发生率是0.02-0.05%,女性发生率高,男女比例是25:1.可能单侧或者双侧同时发病,也可能同时影响五个跖骨,第四跖骨是最常见的。主要是因为各种因素造成的骨骺早闭。一般描述有三种类型:一是先天性,二是其他伴随在其他综合征内,三是后天获得性。先天性的是最常见的类型。一些其他的综合征也有跖骨短小,比如 Down’s,    Turner’s,  Larsen’s,   and   Albright’s   syndromes   and   diastrophic dwarfism  后天获得性的有包括创伤、神经营养性疾病、脊髓灰质炎和在成长期的手术。畸形在出身的时候一般不会出现临床症状,一般在4岁后才会出现。

跖骨短小症的患者一般主诉胼胝疼痛、穿鞋困难、软组织挛缩。另外很多的女性抱怨外观难看、另外因为足趾畸形造成相邻足趾的畸形,如果是居中的足趾会造成外翻,在一边的足趾会造成内翻畸形。

手术的目的是改善功能和前足的外观。用外固定架逐步延长是一种方法,但是这种方法会有治疗时间长,力线不好维持、频繁换药和患者需要积极配合。还有一些在延长过程中有疼痛、针道的感染、关节僵硬和提前愈合。还有一种流行的方法是一次性通过植骨延长,虽然这种方法并发症少,但是需要增加手术刀口,取自体骨跖骨,会造成供区的疼痛和增加感染的风险。

我们提出来1是否可以通过异体骨跖骨2提高前足的功能 3一次性延长会重建跖骨头弧度。

患者和方法

我们报道29个患者41例足,年龄大于12岁,患者第一和第五跖骨短小的排除在此研究中。26个女性3名男性,平均27岁。有5例患者是有家族遗传病史。主要的症状是转移性跖底痛和穿鞋子的时候皮肤刺激。18例有拇外翻,14例有足趾内翻还有27例有锤状趾畸形。患者主诉外观难看,无法赤足行走,还有无法穿高跟鞋和邻近足趾的关节活动降低。

术前通过负重前后的正位和侧位来确定跖骨头的弧度。我们测量短小的跖骨需要延长多少毫米才能达到正常的弧度,然后再来计算需要的异体骨的长度。我们在跖骨的近端截骨,因为基底的直径较大有利于植骨的愈合。通过X片我们可以诊断拇外翻和锤状趾。

患者仰卧位,局麻或者全身麻醉。常规止血带。异体骨从组织库取出解冻备用。根据术前测量,一般短小在10-15毫米,如果短小的长度超过15毫米,我们同样用15毫米,以免延长后周围组织张力过大。从背侧基底做2厘米的切口,暴漏伸肌健,伸肌健做Z形延长,如果是两根跖骨受累,从正中做切口。分离骨间肌和骨膜。用摆锯冷却下从跖骨基底部截骨。1.6毫米克氏针固定,为了避免周围的软组织过度紧张,植骨的长度不要超过可以牵拉达到的长度。圆柱状的同种异体骨嵌入跖骨远近端通过克氏针固定。在关闭创口前松一次止血带。局部皮肤使用局麻药物,减少术后疼痛。纱布加压包扎,避免足趾活动。术后拍正位和侧位片。

有拇外翻的同时矫正。

术后即刻我们采用前足免负重鞋行走,通过双拐保护。术后一天出院,第一次随访是术后5周。第一次换药拆线和拔除克氏针固定。同时请患者穿舒适的鞋子全足负重行走,不需要双拐辅助。术后4个月开始轻微运动,6个月可以竞技性运动。

AOFAS评分,愈合标准是植骨处有两皮质形成。

结果

所有的患者都达到了愈合标准。AOFAS评分有所提高,但是受累多根跖骨的下降。转移痛和胼胝都得到了改善。3个月后足趾的轴线都正常。平均延长了13毫米,百分比是23%。36例跖骨头的弧度得到了重建,有5例因为跖骨短小的长度太大,只延长了27%,还有4毫米的距离,因为张力过大么有重建弧度。所有患者都满意,没有发现并发症。针道么有发现感染。植骨没有吸收和后期因为负重而再次骨折。

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讨论

跖骨短小是一种前足不常见的畸形,影响功能和美观,尤其是年轻女性。虽然是在4岁的时候有临床体征,但是一般手术是在超过12岁,因为症状不明显和骨骼发育不成熟,而且术后管理困难。跖骨短小症患者也可以通过保守治疗来解决,垫鞋垫和药物比如抗炎止痛药物。当保守治疗失败和患者为了改善美观和功能要求手术,我们才决定手术,手术的方法通常有两种一种是外固定支架逐步延长,还有通过植骨一次性延长。每种手术都有优缺点,我们提出是否可以通过同种异体骨植骨一次性延长,改善前足功能和重建跖骨头弧度。

我们的研究有几点缺陷,第一,没有对照组研究,但是我们参考了以前报道的文献。第二我们的检查资料只有X片,没有CT和MRI,但是我们通过不同的两个医生来评价预后。第三,同种异体骨移植有感染传染疾病的风险。

我们的数据表明通过异体骨植骨一次性延长治疗跖骨短小症是一种可行的方法。一次性延长的长度不如外固定架延长,但是可以避免因为植骨造成供区并发症轴线异常。另外我们的研究中通过术中撑开,延长23%的时候也可以避免软组织并发症。1969年第一有人报道通过一次性植骨延长治疗跖骨短小症,但是当时的病例不多。自体骨移植治疗报道很多,供区也很多有跟骨腓骨髂骨等,其主要优点是手术预后时间短和疤痕小。尽管有这些优点,但是供区的并发症不能忽视。有时候自体骨的长度不够,或者髓质骨容易再吸收和不稳定。外架延长的方法应用的很多,刺激骨生长软组织张力小,可以在达到需要长度时候停止。在治疗过程中需要换药和防止针道感染,通过拍片确诊骨愈合后一个月去除外架,通常延长过程一般是3个月。这个过程容易给患者带来生理和心理的压力。愈合时间长,频繁换药,增生的疤痕、针道感染是常见的并发症,关节僵硬和半脱位等等常被报道。

年轻的女性一般喜欢治疗过程不要太长时间和不要太麻烦,一次性延长比较合适。因为在治疗过程中没有给生活带来不便。

通过AOFAS评分发现,术后患者的功能得到了提高。我们建议同时出来其他足趾的畸形,这样纠正了足趾的力线。通过延长受累跖骨,使跖骨头的力线重新分布,改善了转移性跖痛。有部分长度过短,但是也可以通过延长来改变跖骨头的弧度。

异体骨植骨一次性延长治疗跖骨短小症是一种可行的有效的方法。

 

 

 

 

 

 

 

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