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胸、腰椎结核融合及内固定范围的合理选择
  • 来源:亚朋生物
  • 发布时间:2017-07-12
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随着脊柱外科基础研究及其治疗方法的不断进步,脊柱结核的手术方式、手术方法日臻成熟。目前脊柱结核的手术方式包括前路手术方式、后路手术方式、后前路联合手术方式等三种[1]。每一种手术方式包括彻底病灶清除、椎管减压、畸形矫正、植骨融合、器械内固定等五种系列手术方法,针对不同临床病例的不同病理改变,五种手术方法的临床选择各有侧重。五种系列手术方法是根据脊柱结核的治疗目的形成的。脊柱结核的四大治疗目的:治愈病灶,重建脊柱稳定性,恢复脊髓功能,早日康复[2]。传统理论脊柱结核的治疗目的侧重于治愈脊柱结核病灶,但随着现代脊柱外科的快速进展,脊柱结核治疗的其余三大目的越来越受到重视[3,4]。上述脊柱结核治疗的系列手术方法,既体现了传统术式中治愈病灶的目的,更为重要的是也实现了脊柱稳定性重建、脊髓功能恢复及早日康复的需求。
 
一、胸、腰椎结核融合、固定范围中存在的主要问题
在五种系列手术方法中植骨融合、器械内固定是重建脊柱稳定性的重要常规方法,在提高脊柱结核的整体疗效,使患者早日康复中具有极其重要的作用。然而,关于脊柱结核重建手术中植骨融合、内固定范围选择的问题并未引起学者们的关注,尚无统一标准、指南或共识,临床应用十分混乱。其中最突出的问题是对活动期胸、腰椎结核的融合、固定节段过长。绝大多数学者采用的方法是除进行必须的、病变运动单元间的固定之外,还固定多个正常的运动单元。在历年众多文献及学术会议的报道中[5,6,7,8],对于单节段脊柱结核行长节段固定是司空见惯的,例如对于1例L 2, 3椎体结核,固定范围可以包括L1~L5的全部腰椎。至于植骨融合的范围,常用的方法是除融合病变椎间隙之外,对固定范围内的部分或全部脊椎节段均予以融合[8,9,10]。长节段融合、固定虽然可获得坚强的固定,但牺牲了更多的脊柱运动功能,导致手术范围区的僵硬及邻椎病的发生[11]。合理选择胸、腰椎植骨融合、固定的手术范围,既可达到可靠的脊柱稳定性重建的目的,又能尽量减少正常运动单元的融合固定。目前,胸、腰椎结核融合、内固定可选择的方法有以下三种:①长节段固定、病椎间融合;②短节段固定、病椎间融合;③病椎间融合、固定。在临床上应根据不同患者的不同病理表现合理选择。
 
二、长节段固定、病椎间融合
长节段固定是指跨越病椎上、下各两个及以上运动单元的固定方法[12](图1)。常用于后路内固定的病例,偶可用于前路椎体间的长节段固定。按照上述长节段固定的定义,连续多节段结核的固定,只要固定范围未跨越病椎上、下各两个及以上的正常运动单元,不管固定多少个病变运动单元,均不是长节段固定。图片关键词
图1 长节段固定示意图 A L2, 3结核前路长节段固定术,固定范围超出L2, 3,分别向上、下端跨越2个正常运动单元,上端固定至T12、L1,下端固定至L4、L5 B L2, 3结核后路长节段固定术,固定范围超出L2, 3,分别向上、下端跨越2个正常运动单元,上端固定至T12、L1,下端固定至L4、L5
 
(一)长节段固定、病椎间融合手术的适应证
 
1.骨病治愈型与骨病静止型胸、腰椎结核伴严重后凸畸形需行截骨矫正者。对于骨病治愈型与骨病静止型胸、腰椎结核伴严重后凸畸形的患者,需进行截骨矫形手术[13],不管采用何种截骨手术方法,长节段固定是必须的,否则难以维持脊柱矫形后的稳定性,这是胸、腰椎结核中长节段固定的最佳适应证。
 
2.活动期胸、腰椎结核严重后凸畸形矫形困难者[14]。活动期胸、腰椎结核中有极少部分病例存在严重后凸畸形,矫形困难,如果考虑单纯依靠短节段固定难以奏效时则需要行长节段固定,以提高器械矫形及维持矫形的最佳效果。
 
3.附件结核破坏严重,无法行病椎后路内固定者。若椎体结核病灶侵及附件或原发性附件结核时,椎弓根、关节突关节、椎板、横突均有严重破坏,不能利用病椎附件完成后路内固定时只能向正常脊椎扩展,行长节段后路内固定。
 
4.严重骨质疏松者。不论是原发性、继发性骨质疏松患者,由于椎弓根骨质强度差,病椎椎弓根难以提供符合要求的固定强度,不得不扩大固定范围,采用长节段内固定。
 
(二)长节段固定、病椎间融合的禁忌证
 
1.对于绝大多数活动期胸、腰椎结核来说,只要术中通过体位、手法、器械复位基本达到要求者,不需行长节段固定。
 
2.前路内固定。当病椎严重破坏,钉-板系统无法在病椎置钉时,钛板需跨越数节病椎而置于两端的正常椎体。如跨越四个以上运动单元固定,钛板的中间部分无置钉设计,故固定极不牢靠;前路钉-棒系统虽可在固定范围内的每一个椎体上置钉,但如果固定范围太长,势必增加因剥离节段长、连续结扎节段血管多等操作所带来的严重并发症[15,16,17]。
 
(三)长节段固定、病椎间融合的手术方法
 
长节段固定的手术方法包括:病椎置钉、相邻正常脊椎植入内植物、病椎间植骨等内容。病椎置钉往往被忽略,应引起高度关注,这是长节段及短节段固定手术的重要组成部分;如果条件许可,应尽量行病椎置钉固定,以增加内固定的强度。
 
1.病变脊椎置钉或置钩
 
(1)前路长节段内固定。如前文所述,前路长节段固定极不可靠,不推荐使用(图1A)。
 
(2)后路长节段内固定(图1B)。①大多数脊柱结核的附件未遭破坏或破坏轻微,可完成病椎椎弓根钉-棒系统或钩-棒系统内固定;②当椎弓根松质骨被结核病变侵及而皮质骨完好时,可彻底清除松质骨内的病灶后置入椎弓根螺钉;③若椎弓根完好,而所对应的椎体在病灶清除后缺损较大,椎弓根螺钉植入病椎后将裸露于缺损处时则可选用长度仅达缺损边缘的短椎弓根螺钉(长度为20~35 mm)予以固定[18];④当椎弓根破坏无法置钉时,可选择横突钩、椎板钩、椎弓根钩等钩-棒系统固定。
 
2.相邻正常脊椎植入内植物
 
完成上述病椎内植物植入后,即行与病椎相邻的正常脊椎内植物植入,按照长节段固定的理论,对于长节段脊柱结核来说,无论是单节段病变,还是连续多节段病变,长节段固定的正常脊椎置钉均位于相邻病椎上、下两个及以上的正常脊椎,即上、下各跨越两个及以上的正常运动单元。病椎、相邻脊椎内植物植入后即可行矫形、固定。
 
3.病椎间植骨
 
器械内固定只是获得了脊柱的即时稳定,永久的稳定性重建则依赖于脊柱的融合。对于长节段固定者,植骨融合仅在病椎间进行,正常运动单元不需融合,这一点应引起高度重视,应坚决反对对病椎相邻正常运动单元行前路或后路融合固定的错误方法。
 
(1)前方病椎间植骨融合:
 
在彻底病灶清除后,修整病椎间的植骨床骨面,取合适长度的植骨材料进行植骨。对于植骨材料的选择,首选合适长度的含三面皮质的自体髂骨,其次选择是自体肋骨、填充自体髂骨或肋骨颗粒的钛网,最后才考虑选用同种异体骨及其他人工骨材料。植骨中要注意使植骨块或钛网紧密镶嵌于植骨槽内并加压固定;也可选用堆砌、填充植骨的方法。
 
(2)后外侧植骨融合:
 
长节段固定术中如果行后路显露,则需同时行后路病变脊椎的椎板、关节突、横突的后外侧植骨融合。后路融合是对前路植骨融合的加强,具有辅助作用。由于后路植骨是植于正常受骨区,因而植骨愈合更为快捷。当发生椎体结核病灶未治愈、植骨不愈合、延迟愈合、植骨骨折或歪斜时,椎体间依然不稳定,如果后外侧植骨融合则可防止因前路病灶未愈、植骨失效而引起的畸形、断钉、断棒等严重并发症的发生。
 
(四)长节段固定的优点及不足
 
1.长节段固定的优点
 
长节段固定稳定性强,支撑强度高,固定更为牢固,且在维持椎体高度、减少固定失败以及预防畸形发生等方面均有明显效果,所以长节段内固定对于重建脊柱稳定性效果较好。
 
2.长节段固定的缺点
 
长节段固定的手术时间长、出血多,内固定器械操作复杂,内固定材料费用高。长节段固定最大的不足是牺牲了病椎上、下各两个及以上正常运动单元的活动。正常情况下,腰椎每个正常运动单元的运动范围屈伸为10°~15°、侧屈为6°~8°、轴向扭转为2°,采用长节段固定会对整个腰椎的活动度造成一定的影响。长节段固定后患者以前屈运动受限最为明显、旋转和侧屈亦受影响。
 
固定节段过长还会造成邻近节段的退行性变,如邻近节段椎间盘的退行性变、椎间失稳、关节突关节退变等,导致所谓的脊柱固定融合后邻近节段病(adjacent segment disease,ASD)[11]。生物力学研究表明,融合、固定节段越长,邻近节段活动和椎间盘应力随之增大,越容易引起邻近节段退变[16]。长期临床观察证实,融合、固定节段越长,邻近节段退变发生率越高,程度也越严重。双节段、3~4个节段固定后ASD引起的再手术率呈依次递增趋势[17]。Moon等[19]认为固定节段越长,邻近节段小关节越容易退变,患者术后出现腰痛症状与此也有密切关系。这主要是由于固定融合节段越长,邻近节段的运动代偿就越大、应力也越集中、椎间盘的压力也随之增加,最终加速了邻近节段的退变。
 
固定节段越多,假关节的发生率也越高,术后出现内固定物断裂、脱出的风险也增大。
 
三、短节段固定、病椎间融合
短节段固定是指器械内固定的范围仅局限于病椎上、下各一个正常运动单元[20] (图2)。与前述的长节段固定相比较,其已大幅度地减少了固定节段,保留了更多的正常运动单元。目前在胸、腰椎骨折的治疗中应用最广,在脊柱结核的手术中亦有应用。现行的短节段固定方法大多不在病椎置钉,只是将椎弓根钉或椎体钉置于与病椎相邻的上、下正常脊椎。其实这种方法可以进一步完善,在病椎骨质条件许可的情况下应尽量行病椎置钉,以进一步增强内固定的强度。关于短节段固定时植骨融合的范围,与长节段固定、病椎间融合手术一样,仅行病椎间融合即可。
图片关键词
图2 短节段固定示意图 A L2, 3结核前路短节段固定术,固定范围超出病椎L2, 3,分别向上、下端跨越1个正常运动单元,上端固定至L1,下端固定至L4 B L2, 3结核后路短节段固定术,固定范围超出病椎L2, 3,分别向上、下端跨越1个正常运动单元,上端固定至L1,下端固定至L4
 
(一)短节段固定、病椎间融合的手术适应证
 
短节段固定、病椎间融合手术的适应证与后文所述单节段手术及病椎间手术的适应证基本相同,仅有程度的差别。在临床病例的选择中可参照单节段手术、病椎间手术的适应证选择,但如存在下列情况,则可以采用短节段固定、病椎间融合手术。
 
1.适宜单节段手术、病椎间手术的病例,但因骨质条件所限,无法在病椎植入内植物,且不适合于长节段固定的病例。
 
2.单节段手术、病椎间手术植入内植物失败者。例如病椎行椎弓根螺钉固定时,因解剖变异、病理破坏或技术原因导致置钉操作失败,可扩大固定范围至相邻的一个正常脊椎。
 
3.胸椎由于T1~T10脊椎与肋骨、胸骨形成桶状结构,其弹性回缩特性导致在畸形较为严重时矫形、固定效果较腰椎差,可于病椎相邻的上、下端正常脊椎进行固定,以增加固定强度。
 
4.具有单节段手术、病椎间手术适应证者。因短节段固定与单节段手术、病椎间手术相比仅在上、下各增加固定了一个正常运动单元,对脊柱功能的影响及ASD发生率较小;同时考虑短节段固定效果更加牢固。故可按照单节段手术、病椎间手术适应证选择病例;但如果是技术熟练、经验丰富的术者,还是应该首选单节段手术、病椎间手术。
 
(二)短节段固定、病椎间融合手术的禁忌证
 
1.可以应用单节段手术的病例,尽可能不要牺牲过多的脊柱正常运动功能。如具备单节段手术、病椎间手术适应证的T10~S1结核患者等。
 
2.必须采用长节段固定的病例,如截骨矫形的患者,必须提供坚强的内固定。
 
(三)短节段固定、病椎间融合手术的方法
 
短节段固定、病椎间融合的方法同样包括:病椎植入内植物、相邻正常椎体置钉、病椎间支撑植骨等内容。不容忽视的仍然是病椎置钉,如条件容许必须于病椎置钉(图2)。
 
1.病变脊椎置钉或置钩
 
(1)前路短节段内固定。单节段固定的钉-板系统用于单节段病变时已跨越了一个病变运动单元和两个正常运动单元。如用于再长节段的病例,则由于前路钉-板系统只能在板的上、下端置钉,板横跨经过的病变椎体上无置钉设计,这种固定效果不理想。前路钉-棒系统虽可在固定范围内的每一个椎体上置钉,如果置钉范围过长,势必发生因剥离节段长、连续结扎节段血管多等操作所导致的严重并发症。
 
(2)后路短节段内固定。后路短节段内固定病椎置钉方法与后路长节段固定病椎置钉原则及方法相同。
 
2.相邻正常脊椎置钉
 
按照短节段固定的理论,对于脊柱结核来说,无论是单节段病变,还是连续多节段病变,短节段固定的置钉均限于相邻病椎及上、下各一个正常脊椎,即上、下各跨越一个正常运动单元。
 
(1)前路手术。椎体钉-板系统置钉仅适用于单节段结核;钉-棒系统可选择双节段或三节段病变者。
 
(2)后路手术。内固定系统可应用于具有短节段固定适应证的所有病例。
 
3.病椎间支撑植骨
 
与长节段固定、病椎间融合的植骨融合原则相同,短节段融合固定手术也要完成前路病椎间和后路后外侧的植骨融合。方法同前述,需要注意的是病椎间手术更加强调前路支撑植骨,以期获得更加稳定的效果。
 
(四)短节段固定、病椎间融合的优点及不足
 
1.短节段固定、病椎间融合的优点
 
首先,与长节段固定、病椎间融合比较,手术时间更短,出血量更少,对患者造成的影响较小。其次,在固定效果相似的情况下,避免了过多牺牲正常的脊柱功能单位,减少了对患者脊柱运动功能更多的限制。再次,降低了邻近节段的退行性变,减少了ASD的发生。最后,避免或减少了长节段固定容易出现的断钉、断棒的风险[19,20]。
 
2.短节段固定、病椎间融合手术的不足
 
对于需行截骨矫形的病例其固定效果难以满足要求;与下述单节段固定、融合的方法比较,此术式仍然更多地限制了脊柱的正常运动功能。
 
四、单节段手术与病椎间手术
单节段手术的概念来源于Gotgen等[21]最早提出的治疗椎体压缩性骨折的"单节段固定"方法以及之后其他学者[16,22,23]、本研究组[24,25,26]的临床与生物力学研究结果。本文所述的单节段手术系指对于单节段的胸、腰椎结核仅在病变节段内施行前述的脊柱结核五种系列手术方法,即单节段彻底病灶清除、减压、矫正、植骨、内固定,为便于书写、交流及推广应用,故简称为单节段手术(图3)。
 
 
图片关键词
图3 单节段固定示意图 A L2, 3结核前路单节段固定术,当预计病灶清除后残余椎体高度>2/3时可仅于病变节段内施行病灶清除、减压、矫正、植骨、内固定术 B L2, 3结核后路单节段固定术,当预计病灶清除后残余椎体高度为1/3~2/3时(前路内固定系统无法置入)可仅于病变节段内行后路常规椎弓根螺钉内固定 C  L2, 3结核后路单节段固定术,当预计病灶清除后残余椎体高度<1/3时(如行后路椎弓根螺钉内固定,螺钉的前端势必裸露在缺损区内),需采用25~35 mm的短椎弓根螺钉固定
 
病椎间手术,系指按照单节段手术的方法,对于连续多节段或非连续(跳跃型)多节段胸、腰椎结核施行病变侵及节段的彻底病灶清除、植骨、固定、减压、矫形,手术操作亦不涉及相邻正常运动单元。同理,简称为病椎间手术。其实,单节段手术是病椎间手术的方法之一。
 
(一)单节段手术、病椎间手术的必要性
 
与病椎间手术相比,短节段固定与长节段固定分别牺牲了两个和四个以上的正常运动单元,脊柱的运动功能受限、活动范围变小。固定节段越长,相应的邻近运动单元代偿性运动越明显,邻近节段的应力越集中,椎间盘的压力随之增大,从而加速邻近节段退变[11],增加了ASD的发生概率。固定节段延长,手术时间延长,术中出血量增加;增加固定节段,所用内固定材料成倍增加,患者经济负担也成倍增加;随之假关节发生率增高,术后出现内固定断裂、松动的风险更大;长节段固定还可能因为内固定的应力遮挡产生悬挂效应,不利于植骨快的早期融合,植骨块吸收、移位、骨折风险增加[24];内固定物松动及断裂的概率增加。从外科治疗以恢复脊柱的解剖结构和运动功能的目的考虑,单节段手术、病椎间手术显然是更为精准、合理的方法。该手术不必牺牲正常的运动单位,最大限度地保留了脊柱的运动功能,创伤较小、操作简单,减轻了患者经济负担,符合微创、经济医疗的原则。
 
(二)单节段手术、病椎间手术的可行性
 
病椎间手术能否满足脊柱稳定性和载荷要求,国内外学者对此进行了基础[27,28]和临床研究[29,30,31]。在后柱结构完整的前提下,单节段固定不仅满足脊柱稳定性和载荷要求,而且单节段固定的钉-棒系统载荷小于短节段固定,有利于减少内固定相关并发症。我们的研究证实前、中柱支撑植骨可明显降低内固定的载荷,配合椎弓根螺钉固定可使局部稳定性、载荷能力增强;病灶清除后残留椎体不足正常椎体高度1/3时短椎弓根钉同样有效[18]。病椎间手术在理论及临床上均为可行。
 
(三)单节段手术、病椎间手术的适应证
 
病椎间手术与短节段手术比较,后者仅于病椎相邻的上、下脊椎各多固定了一个正常运动单元,因而病椎间手术的适应证与短节段手术的适应证十分相近。
 
1.术中可矫正畸形的活动性胸、腰椎结核。在术中大多数活动性脊柱结核所形成的后凸畸形,经体位、手法、器械复位可以矫正,并且术后矫正角度丢失不会太大。当然,对于未产生畸形或畸形较轻的胸、腰椎结核,更适合于此方法。
 
2.椎弓根未被结核病灶侵及或破坏较轻者。基础研究表明,椎弓根螺钉可提供60%的抗拔出力强度,可以满足稳定性重建的需求。若椎弓根严重破坏,则不能够提供足够的抗拔出力强度。
 
3.病椎上、下终板基本完好的患者,其能施行可靠的支撑植骨。在病灶清除后病椎上、下终板基本完整,或有些许小的缺损是支撑植骨的基本条件,完整的病椎上、下终板为植骨融合提供植骨床,支撑植骨融合亦需有此牢靠的植骨床。植骨床薄弱易导致终板骨折,植骨失败,后凸畸形加重。
 
4.脊椎骨质条件良好。单节段固定时,置钉对于脊椎的骨质条件要求更高,对于严重的骨质疏松者,不仅椎弓根螺钉或椎体钉的把持力明显减弱,内固定失败率增加,而且支撑植骨易发生下陷,因而不适宜采用病椎间手术。
 
5.T1~T10单节段手术的矫形、固定的效果略逊于T10~S1的效果,短节段固定与单节段固定均可选用。
 
(四)单节段手术、病椎间手术的方法
 
单节段手术与病椎间手术应遵循的原则是病灶多少、清除多少;清除多少、融合多少;融合多少、固定多少。即手术操作均局限于病变累及的椎体和椎间盘,不必牺牲或损伤正常椎体和椎间盘。
 
1.内固定方法的选择:
 
根据不同病例的不同病理改变,可以采用前路、后路及后前联合入路三种手术方式。
 
(1)前路内固定:
 
当预计彻底病灶清除后残余椎体高度> 2/3时,可行单纯前路手术,在病灶清除、植骨后,可同期完成前路钉-板系统内固定(图3A)。当需多个节段连续固定时,前路钉-板系统固定1~3个运动单元比较可靠。
 
(2)后路病椎常规椎弓根螺钉内固定:
 
当预计彻底病灶清除后残余椎体高度为1/3~2/3时,前路钉-板系统无法置入者,可行后路常规椎弓根螺钉内固定(图3B)。具体手术方式与方法同前文短节段固定中所述。
 
(3)后路短椎弓根螺钉内固定:
 
当预计彻底病灶清除后残余椎体高度< 1/3时,由于前路椎体已无法进行内固定;如行后路常规椎弓根螺钉内固定,螺钉的前端势必裸露在缺损区内,需要选用长度为25~35 mm的短椎弓根螺钉固定(图3c)。
 
(4)后路钩-棒系统内固定:
 
当椎弓根破坏无法置钉时,可分别选择采用横突钩、椎板钩、椎弓根钩等钩-棒系统固定。
 
(5)横连杆的应用:
 
本研究组前期生物力学研究表明,横连杆可增强单节段椎弓根钉-棒系统固定后脊柱的抗扭转应力,降低后方关节突应力,保护关节突关节,从而增强脊柱的轴向稳定性[32]。故病椎间手术必须使用横连杆。
 
2.跳跃性结核的病椎间手术方法
 
(1)间隔一个正常运动单元。当跳跃型性结核病变节段间间隔一个正常椎间隙时,可将正常椎间隙连续固定。此正常节段融合与否要根据情况具体分析,若每个病变节段过长,术后正常椎间隙应力过大,则将其融合;若每个病变节段较短,术后其间的正常椎间隙应力小,可不予融合。
 
(2)间隔两个以上正常运动单元。当跳跃型性结核病变节段间间隔两个或两个以上正常椎间隙时,可对每一个病变节段分别行单节段手术或病椎间手术,正常运动单元不固定、不融合。
 
3.病椎间支撑植骨
 
前、中柱支撑植骨是实现病椎间手术的重要环节。在未支撑植骨状态下,固定器械的钉、棒应力明显增加,而椎间支撑植骨可使相应节段脊柱后路固定装置的载荷降低、应力减少,对内固定装置具有保护作用[33]。
 
(1)植骨方法。必须选择支撑植骨。植骨面必须与上、下终板垂直,不可歪斜;植骨接触面要充分;尽量居中,以免载荷不均产生矫正角度的丢失以及植骨愈合障碍。
 
(2)植骨材料。植骨材料的选择如短节段融合固定中所述。首先选择自体髂骨,支撑植骨的植骨块应尽量选择强度较高的整块移植物,并紧紧嵌压置入植骨床中央。否则支撑力不够,容易发生矫正角度的丢失。
 
(3)植骨床的准备。在完成病椎间彻底病灶清除后,需要着意将植骨床修整成平面,为植骨块提供一个平整、面积尽量大、骨面尽量优良的受区,为植骨的成活创造条件。
 
(4)后外侧植骨。如行单纯后路手术条件具备时,或后前路手术时,均需同时行后外侧植骨融合。
 
(五)病椎间手术的优点及不足
 
1.病椎间手术的优点
 
病椎间手术仅在病变节段进行手术,其具备了短节段植骨融合及内固定的所有优点外,如果适应证选择得当,将比短节段融合固定更能以最小的创伤获得最大的疗效。
 
2.病椎间植骨融合及内固定方法不足之处
 
(1)病椎上、下终板破坏致不完整者则无法采用此术式。病灶清除后,病椎上、下终板如破坏严重,终板不完整者不能采用此术式。支撑植骨需有牢靠的植骨床,如果植骨床薄弱易导致终板骨折,植骨失败,后凸畸形加重。
 
(2)严重骨质疏松无法采用此术式。严重骨质疏松的患者,不仅椎弓根螺钉或椎体钉的把持力明显减弱,内固定失败率增加,而且支撑植骨易发生下陷,因而不适宜采用病椎间手术。
 
(3)活动期脊柱结核后凸畸形矫形困难、骨病治愈型和骨病静止型结核伴后凸畸形需行截骨矫形的患者不适于采用此术式。
 
本文针对目前国内外脊柱结核手术治疗中施术范围过长的混乱局面,对胸、腰椎结核植骨、融合、内固定的适应证、操作方法及优缺点进行了介绍。试图抛砖引玉,以期引起读者对此问题的关注。本文的主要观点,现行的长节段固定方法对绝大多数胸、腰椎结核是不适用的,长节段固定主要适用于骨病静止型与治愈型脊柱结核伴严重后凸畸形需截骨矫形的患者及骨质条件太差的患者;活动期胸、腰椎结核的内固定以单节段手术、病椎间手术及短节段固定、病椎间融合手术为主;应尽可能选择病灶清除、植骨融合、器械内固定均在病变节段内进行、不涉及正常节段的单节段手术、病椎间手术;不管内固定范围如何选择,植骨融合必须在病椎间施行,且应尽量选择前、后路同时融合。
 
总之,在保证病灶清除彻底、脊柱稳定性重建可靠的前提下,应合理选择、尽量缩小融合、固定节段,不可无限度、无原则地扩大施术范围。

 

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