研究概述

在很多论据充分的试验中，牙槽嵴保存（Alveolar Ridge Preservation，ARP）可采用不同种类的骨替代材料（BSM）。这些BSM可大致分为四组，即自体移植材料（来自同一患者）、同种异体移植材料（来自同一物种）、异种移植材料（来自另一物种）和异质移植材料（合成材料）。本文中所提及的骨替代品包括自体骨（Autologous Bone，AB）和骨髓移植材料；不同的同种异体移植材料如冻干脱钙同种异体骨移植材料（Demineralized Freeze-dried Bone Allograft，DFDBA），矿化冻干同种异体骨移植材料（Mineralized Freeze-dried Bone Allograft，FDBA）；异体移植材料如去蛋白牛骨基质（Deproteinized Bovine Bone Mineral，DBBM)，可吸收胶原海绵或猪皮质骨、松质骨；异质移植材料如生物活性玻璃颗粒；还有不同种的磷酸钙，以及重组人骨形成蛋白-2(recombinant human Bone Morphogenetic Protein-2，rhBMP-2）和富血小板血纤维蛋白（Platelet-rich Fibrin，PRF）等生物活性材料。对ARP有利的另一措施是增加使用屏障膜，这在引导骨再生（Guided Bone Regeneration，GBR）中有所阐述。

临床试验和病例报道已经证实了上述所有ARP的处理方法具有好的临床效果。然而仍然存在如下问题：牙槽窝保存在三维尺寸变化和骨组织学质量方面能提供多少帮助？ARP的实际效果是什么？哪种BSM或技术对ARP是最有效的？

Maximillian Willenbacher等学者采用最新综述和荟萃（meta）分析的形式，以牙槽窝自然愈合为对照组，从水平向、垂直向和组织学方面分析比较ARP效果。研究发现，牙槽嵴保存术无法完全阻止牙槽嵴吸收，但与自然愈合相比，其仍然可以预防牙槽嵴的吸收。基于目前的有限数据不能对其组织学效果做出可靠的预测，且无法就采取哪种ARP技术给出建议。综上，尽管在实验组中需要额外进行骨增量手术的位点的百分比更低，这似乎对患者是有益的，仍需要对该主题进行持续性研究。

研究者在医学国家图书馆电子数据库中广泛搜索2014年6月前发表的、含有牙槽嵴保存相关数据的文献。仅将随机对照试验，临床对照试验和前瞻性研究纳入meta分析。

结果为，研究者从电子数据库中筛选出903篇摘要后，其中64个研究被纳入定性分析，定量分析则囊括了18个研究。偏倚风险评价显示所包含的文献为中度偏倚风险。meta分析的结果显示，实验组和对照组之间的颊舌向骨宽度的平均差值约为1.31~1.54 mm，骨高度的平均差值约为0.91~1.12 mm。此外，在纳入的研究中，各组组间活性骨含量差异无确定性结论。90.1%的实验组位点无需额外骨增量即可将种植体植入预定位置，而对照组只有79.2%。

阅读提示：本篇综述的目的是获得尽量多的关于不同ARP技术的数据，因此，不同的组织学和形态学测量数据被用来作为结果。二者都需要作为结果的证据，因为骨质（组织学测量）或骨量以及单纯拔牙后牙槽嵴尺寸的变化均不能单独评价ARP。另外，种植体成功率，即种植体的可用性和存留率，也用来作为结果。其次，本文对引用文献的质量进行详细地评估，质量评估结果显示出引用的文献为中等质量，这一点应该在阅读这篇综述的结果时被谨记。

主要研究结果讨论

为了综述ARP的作用，研究者提出了以下问题：从尺寸变化和组织学骨质量上为牙槽窝保存改善了多少？ARP的真正作用有哪些？哪项是最显著的用于该程序的BSM/技术？研究者通过以下叙述性描述用来致力于回答上述问题，而数据化的真实结果会在meta分析部分展示。

自体移植材料和异种移植材料

二者在所有的研究结果中都显示出良好的初期结果。

然而，只有2篇关于自体移植材料和4篇关于异种移植材料的文献评估了这些材料，而他们的结果也不约而同地表现得非常谨慎。不过两种类型的BSM似乎均适合于ARP，其他学者已有相关报道。

自体移植材料：有3篇文献评价了自体移植材料，得出了异质性的数据。对于每1项数据，平均牙槽嵴水平（MHAR）的变化、牙槽嵴垂直方向上相对于颊侧中部参考点（MVAR）变化及活性骨百分比，只有2篇文献可用。其中1篇显示实验组有更好的结果，而另1篇文献则显示对照组结果更好。

因此，至今关于同种异体移植材料并无结论性的信息。EL-Chaar的结果显示，同种异体移植材料成功地维持了牙槽骨形态并使种植体能够植入。

异质移植材料

本篇综述里最多的是关于描述异质移植材料的研究。在该组中，实验组显示出冠根向高度更好的结果，而在对照组显示垂直向骨吸收更少。并且，在实验组活性骨百分比显示出更高的数值。这提示我们异质移植材料似乎仅在防止垂直向而非水平向的骨吸收时是最好的应用材料。

引导骨再生（GBR）

GBR的概念基于屏障膜可组织黏膜来源的上皮细胞迁移至牙槽窝，进而干扰创伤愈合。

本篇综述中有9篇相关实验。所有研究显示，和未促进牙槽窝愈合的组相比，实验组的三维方向骨丧失更少，并且新骨形成更多。

只有1个研究显示组间在水平向骨变化无差异。由于大多数文献都是GBR联合BSM，因此单独使用GBR的实验就显得很有吸引力。有2篇文献均显示实验组的MHAR和MVAR吸收量更少，分别是宽度-1.71±0.75、-1.31±0.24 mm，以及高度-0.38±0.22、-0.28±0.18 mm。

这些结果提示在有无骨移植材料的情况下，GBR都可被当做一项可靠的用于保存牙槽嵴的技术。该结果与之前的GBR临床实验一致。

生物活性材料

基于生物活性材料的应用，人们试图应用不同种类的间充质干细胞，以期在牙槽骨中增殖和分化，来促进愈合。这种设想在rhBMP-2和PRF50的临床和前期临床实验中得到了验证。在本篇综述中的两篇文献涉及了相关材料，均显示了颊舌向骨宽度更少的丧失。而在垂直骨高度上，只有1篇文献显示与对照组相比，实验组有更少的丧失。费勒里尼（Fiorellini）和同事的结果甚至显示出牙槽嵴宽度的增加。意外的是，仅1篇文献显示对照组也有骨宽度的增加。这增加了综述中关于生物活性材料的研究量不够充足的情况，限制了以下结论的得出。不过，仍然认为生物活性材料的应用可能利于ARP。

次要研究结果讨论

临床/影像学测量

在次级结果中也观察到了相似的作用。只有分别研究自体移植材料和同种异体移植材料的2篇文献中提示，可以使用牙槽窝保存技术来阻止颊侧骨板的吸收；在其中1篇里，在干预前颊侧骨板的厚度在1~3 mm之间。因此，虽然在更早的时候就有研究证明ARP有作用，但上述结果不能用来作为ARP能够普遍性应用的指征。

在9项关于近中、远中参考点的研究与颊侧正中参考点研究结果相似，提示实验组比对照组的牙槽嵴减少明显更少。无论如何，这些有助于证明：相比于无任何措施，ARP能更好地保存牙槽骨。在6篇文献的数据中，牙槽窝的充盈变化很大，从-10.06±1.1 mm到11.3±2.8 mm。因此，从该结果中得不出任何结论。这种异质性的产生可能是因为“牙槽窝充盈”定义的不明确以及用以测量的技术困难。因此，“牙槽窝充盈”不应成为用来评价ARP的理想指标。

组织学测量

与BSM组相比，对照组似乎有更多的结缔组织侵入到空虚的牙槽窝内，而该组织学研究的测量仅在两篇文献里出现。在所有研究中（除了一项研究）核心区域活性骨百分比在实验组牙槽窝里显示更多，结合活性骨百分比的数据，似乎可以证明ARP的骨诱导和骨传导作用。

另外，在最新的组织学结果中也试图测量关于BSM的吸收性。Serino及同事的关于聚乙二醇/聚乳酸海绵研究显示BSM表现最好，为0%吸收。而其他文献报道的量为介于13.5与37±18%的同种异体及异种移植材料的吸收。有一例特例是Froum及其同事的研究——仅剩余5.5%的生物活性玻璃。由于0%的剩余骨看起来不太现实（虽然在一篇文献中出现过），而剩下的实验结果仍然很有限，不能得出任何结论。不过所有的组织学测量仍应该得到重视，因为在再次进入时只能获取非常少量的环形骨组织，而它们可能也不具有代表性。

另外，在观察活检标本时，无论更偏冠方或更偏根方都可能产生很大的不同。关乎重建和愈合过程的组织学愈合周期差异化较大（从3个月到9个月）。

种植体植入和存留

最后应该讨论无骨增量时种植体植入和种植体存留的可行性。因为它们是ARP技术成功与否的重要参数。实验位点上有9.9%的需要额外骨增量，而对照组在这种形态下有20.8%需要骨增量，这显示出了ARP的优势。这些发现与Weng和Schliephake等研究中DGI共识不一致，二位学者认为在对照组有42%的病例需要额外骨增量，而在实验组牙槽窝只有4%的病例需要进一步的骨增量。但是由于本文中需要骨增量的绝大多数病例来自于一个研究，因此Weng和Schliephake的关于ARP真正的优点可能更接近于现实。为了最终评价这一问题，需要更多的研究和分析。并且，种植体的存留也没有足够多的报道用以得出任何结论。只有两篇报道叙述了种植体存留率，而其中的一篇只评估了周期为2个月的时间。

meta分析结果讨论

根据meta分析的结果可以推断，不论随访时间的长短，采用牙槽嵴保存技术与自然愈合相比，可以保存水平方向上骨量约1.33 mm（95%CI为0.69~1.97 mm）至1.42 mm（95%CI为 0.62~2.22 mm），垂直方向上骨量约0.91 mm（95%CI为0.55~1.27 mm）至1.08 mm（95%CI为0.65~1.51 mm）。

正如我们在引言部分说到的，对6±1个月明确随访时间的研究的分析，能为我们提供可比性更高，且可能更真实的结果，尤其是考虑到骨改建主要发生在这段时间。在这段时间内，保存的骨宽度预计为1.31 mm（95%CI为0.65~1.51 mm）至1.54 mm（95%CI为0.46~1.44 mm），保存的骨高度预计为0.95 mm（95%CI为0.46~1.44 mm）至1.12 mm（95%CI为0.62 ~1.63 mm）。

考虑到这些结果的异质性，MVAR的变化更具有可信性［τ = 0.418（d）, τ = 0.528（c）］,而MHAR的变化结果需要谨慎对待（τ = 1.33, τ = 1.19）。而在对活性骨量的变化结果时则需要更加注意，因为其τ值高达14.0至18.6。活性骨量的变化的结果中甚至出现了不同的变化趋势。多组对比的meta分析结果显示，实验组的活性骨比对照组多3.66%（95%CI为8.74%~16.06%），然而两组对比的meta分析却显示实验组的活性骨比对照组少1.07%（95%CI为 -16.03%~13.89%）。这些异质性的出现主要是来自两个研究：弗洛姆（Froum）等的多臂研究给出了目前为止牙槽嵴保存组骨量最多的数据，以及Iasella等的研究展示了牙槽嵴保存组骨量最少的（低至-26%）数据。数据的不一致直接导致Froum等15的研究被排除。同样，对随访时间为6±1个月的组织学变化的meta分析中，纳入了上述两篇文献后显示，实验组的活性骨所占百分比与对照组相比高0.86%（95%CI为18.50%~20.22%）。

无论如何，由于只有很少数的研究对牙槽嵴保存术后组织学变化进行了报道，所以这些相关研究全部都被纳入了我们的研究，从而这些分析得到的结果也不能认为是有效的。所以，应该考虑进一步对保存的骨的质量进行研究。

附加因素讨论

由于牙周组织愈合以及牙槽嵴保存都是复杂的问题，综述中所提及的问题并不涵盖其内容的全部。有多种不同的因素都能对牙周组织愈合以及牙槽嵴保存产生影响。而这些因素也同样限制了本综述得到的结果，因此需要在下述内容中进行讨论。

愈合时间 

牙槽嵴持续萎缩，而在牙槽窝内，新骨形成并且骨质质量持续增加。从结论上说，最佳种植体植入时机是在允许骨组织愈合的条件下越早越好。我们纳入的研究没有给出这样一个最佳植入时机是因为各个研究的随访时间差异较大，从2.5个月到9个月不等。

吸烟 

虽然具体机制仍未完全被阐明，但是吸烟会延长创口愈合时间已众所周知。有研究显示吸烟可能会导致牙槽嵴宽度减少约0.5 mm。在3篇被纳入本综述的研究中，研究对象包括了吸烟者，而只有7篇研究明确排除了吸烟者。有1篇研究虽然也排除了吸烟者，但所使用的排除标准为“每日吸烟20根以下”，这个排除标准似乎并不恰当。剩下的研究均未提及吸烟习惯，因此难以评估吸烟对本综述结果的影响。

抗菌剂

抗菌剂与吸烟产生的作用相反，且是牙周治疗的经典方法。拔牙后使用类抗菌剂氯己定漱口1个月可抑制大部分的牙槽骨吸收。在纳入的研究中，仅2篇未声明使用了氯己定。这些研究拔牙后使用氯己定的时间为4~30天不等（除2篇研究外）。这些发现对本综述的结论产生了积极的影响，但由于实验组与对照组均使用了同样的拔牙后处理，得出结论的趋势应不受影响。

翻瓣处理

较早的一篇综述称牙槽嵴保存术中，翻瓣取得创口的初期闭合或不进行处理对其至关重要。这篇综述所作的结论是来自其所回顾的所有文献，均发现使用上文提及的任一牙槽保存术式的实验组MHAR与MVAR比对照组的结果更好。由于这篇综述所回顾的所有文献均满足以往对创口初期闭合的标准（除1篇研究外），创口初期闭合似乎是保障愈合过程顺利的最佳方法。无论如何，对这个问题的评价方法仍有疑问。

结论

1.牙槽嵴保存术不能完全抑制拔牙后牙槽骨吸收过程，自然愈合的拔牙位点在水平与垂直方向上的骨吸收确实更多。

2.使用牙槽嵴保存术与自然愈合的牙槽窝相比，水平方向能保存约1.31~1.54 mm的骨量，垂直方向能保存约0.91~1.12 mm的骨量。

3.通过meta分析，并不能确认“有更多的活性骨”是牙槽嵴保存术的优点，此方向需要进行更进一步的研究。

4.未能推荐进行牙槽嵴保存术的最佳方式。评价同种异体移植物效果的证据仍未充分，将来仍需要更多详细记录的试验。另外，GBR与生物活性材料的使用结果显示其更具发展前景，然而生物活性材料的使用尚缺乏高质量证据以便最终评价，应该更进一步研究。

5.牙槽嵴保存术后种植时需要再次骨增量的可能似乎更小。另外，在未来的研究中，仍需要收集更多关于这一结果的资料来最终评价患者从牙槽嵴保存术中获得的益处。

6.更进一步说，仍需要对牙槽保存术后的短愈合期（例如3个月）、组织学方面、限制因素以及种植体长期存留率进行记录完整的研究。

本文摘编自《临床牙科种植学及相关研究》（Clinical Implant Dentistry and Related Research）中文版第1卷第2期，主编：北京大学口腔医学院林野教授。文章经Wiley出版社许可转载，中文版杂志订阅请联系：rli@wiley.com。

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